“เปิดมุมมองใหม่กับนวัตกรรมการรักษาโควิด-19”

ภายในกิจกรรมสัมภาษณ์พิเศษ “เปิดมุมมองใหม่กับนวัตกรรมการรักษาโควิด-19” ที่จัดขึ้นเมื่อวันที่ 3 มีนาคมที่ผ่านมา ณ โรงแรมไฮแอท รีเจนซี่ กรุงเทพฯ สุขุมวิท ได้รับเกียรติจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญและผู้ทรงคุณวุฒิที่มีประสบการณ์ในการทำการศึกษาวิจัยทางคลินิกและการดูแลรักษาผู้ป่วยโควิด-19 ทั้ง 2 ท่าน ได้แก่ ศาสตราจารย์ แพทย์หญิงศศิโสภิณ เกียรติบูรณกุล หัวหน้าสาขาวิชาโรคติดเชื้อ ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล และนายแพทย์วีรวัฒน์ มโนสุทธิ นายแพทย์ทรงคุณวุฒิและรองผู้อำนวยการสถาบันบำราศนราดูร ร่วมให้ข้อมูลเชิงลึกและภาพรวมสำหรับการรับมือกับโควิด-19 โดยมีหัวข้อที่น่าสนใจดังนี้

• สถานการณ์ ความท้าทาย และแนวทางการรักษาผู้ป่วยโควิด-19 ในปัจจุบัน  

• แนวทางการรักษาใหม่สำหรับโควิด-19 

• มุมมองต่อโควิด-19 ในอนาคตเพื่อการปรับตัวสู่ชีวิตวิถีใหม่ (new normal)

ในลำดับแรก ศ. พญ.ศศิโสภิณ เกียรติบูรณกุล ได้เล่าถึงภาพรวมของสถานการณ์โควิด-19 และสิ่งที่ได้เรียนรู้จากการรับมือกับโควิด-19 ในฐานะแพทย์ผู้เชี่ยวชาญที่มีประสบการณ์ตรงในการดูแลผู้ป่วยโควิด-19 เป็นเวลากว่า 2 ปี คือ 1) ต้องมีการอัปเดตความรู้ใหม่ ๆ ตลอดเวลา เพื่อรับมือกับโรคอุบัติใหม่ ทั้งในด้านความเข้าใจเกี่ยวกับโรค แนวทางการรักษา รวมถึงการพัฒนานวัตกรรมการรักษาใหม่ ๆ 2) การค้นคว้าวิจัย ไม่ว่าจะเป็นการพัฒนาวัคซีนและยารักษาโควิด-19 ที่รวดเร็ว ตลอดจนการวิจัยเพื่อการป้องกันและการรักษาในประเทศโดยเฉพาะ 3) การที่ทุกภาคส่วนทั้งบุคลากรทางการแพทย์ ภาครัฐ และภาคเอกชนต้องร่วมมือกัน ทำงานร่วมกัน เพื่อหาแนวทางการรักษาและช่วยเหลือผู้ป่วยเข้าสู่ระบบการรักษาได้อย่างรวดเร็วและมีประสิทธิภาพ

ศ. พญ.ศศิโสภิณ เกียรติบูรณกุล กล่าวต่อไปว่า สิ่งที่ท้าทายที่สุดสำหรับบุคลากรทางการแพทย์คือการต้องทำให้ทุกอย่างเป็นไปได้แม้เป็นเรื่องที่ไม่เคยทำได้มาก่อน รวมทั้งการต้องหาข้อมูลใหม่ ๆ เพื่อรับมือกับสถานการณ์ให้ได้อย่างทันท่วงที ในขณะที่ประเด็นสำคัญทางการแพทย์ที่ต้องจับตามองคือ 

“การกลายพันธุ์ของเชื้อไวรัสหรือสายพันธุ์ที่น่ากังวล (variants of concern; VOC)” ซึ่งที่ผ่านมาโลกต้องเผชิญกับวิวัฒนาการของสายพันธุ์ไวรัส SARS-CoV-2 ถึง 5 สายพันธุ์ นับตั้งแต่อัลฟา เบตา แกมมา เดลตา และโอมิครอน ตามลำดับ ดังนั้น การมีอาวุธที่พร้อมต่อสู้กับการกลายพันธุ์ของไวรัสจึงเป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่งสำหรับบุคลากรทางการแพทย์

ประเด็นสำคัญที่แพทย์ต้องจับตามองต่อไปคือ การมีวัคซีนที่เพียงพอและการที่ประชาชนเข้าถึงการฉีดวัคซีนเข็มกระตุ้น (booster dose) รวมถึงการมีตัวเลือกของยารักษาโควิด-19 ที่เพิ่มมากขึ้น นอกเหนือจากยาที่คนไทยคุ้นเคยอย่างฟาวิพิราเวียร์ (favipiravir) ที่เป็นยารับประทานและเรมดิซิเวียร์ (remdesivir) ที่เป็นยาฉีด 

นอกจากนี้ การมีอาวุธที่เพียงพอเพื่อให้บุคลากรทางการแพทย์ใช้ต่อสู้กับโควิด-19 ก็เป็นอีกหนึ่งประเด็นสำคัญ โดยปัจจุบันถือว่า ปริมาณวัคซีนสำหรับคนไทยมีเพียงพอ แต่ยังคงมีคนบางกลุ่มไม่สามารถเข้าถึงวัคซีนได้และยังคงมีกลุ่มที่ไม่ยอมฉีดวัคซีน  ในส่วนของยารักษาโควิด-19 สำหรับบุคลากรทางการแพทย์ที่ทำหน้าที่เป็นด่านหน้าของการรักษา ยังคงสามารถจ่ายยาฟาวิพิราเวียร์ได้ตามปกติ ทั้งนี้ ในต่างจังหวัดยังคงมีความเป็นไปได้ที่อาจมีภาวะขาดแคลนยาเกิดขึ้น ดังนั้น จึงถือเป็นเรื่องจำเป็นที่ประเทศไทยต้องมีตัวเลือกยารักษาโควิด-19 ที่เพิ่มขึ้น

ด้าน นพ.วีรวัฒน์ มโนสุทธิ ได้ให้ข้อมูลเกี่ยวกับแนวทางการรักษาผู้ป่วยโควิด-19 ฉบับปรับปรุงเมื่อวันที่ 1 มีนาคม 2565 โดยคณะกรรมการกำกับดูแลรักษาโควิด-19 ได้ประกาศเกณฑ์จำแนกผู้ป่วยโควิด-19 โดยแบ่งตามความรุนแรงของโรค ได้แก่

กลุ่มที่ 1 ผู้ป่วยที่ไม่มีอาการหรือสบายดี สามารถรักษาตัวเองที่บ้าน โดยไม่จำเป็นต้องได้รับยาต้านไวรัสและโดยแพทย์อาจพิจารณาให้รับประทานยาฟ้าทะลายโจร ตามความเหมาะสม

กลุ่มที่ 2 ผู้ป่วยที่มีอาการไม่รุนแรง ไม่มีปอดอักเสบ ไม่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการเป็นโรครุนแรง โรคร่วมสำคัญ และมีภาพถ่ายรังสีปอดปกติ ผู้ป่วยกลุ่มนี้ ยังคงสามารถรักษาตัวเองที่บ้านได้เช่นเดียวกับผู้ป่วยกลุ่มที่ 1 และแพทย์อาจพิจารณาให้รับประทานยาฟาวิพิราเวียร์ โดยให้เริ่มยาเร็วที่สุด

กลุ่มที่ 3 ผู้ป่วยที่มีอาการไม่รุนแรง แต่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการเป็นโรครุนแรงหรือมีโรคร่วมสำคัญ หรือผู้ป่วยที่มีปอดอักเสบเล็กน้อย ยังไม่ต้องให้ออกซิเจน ผู้ป่วยกลุ่มนี้ แพทย์อาจพิจารณาให้รักษาตัวเองที่บ้าน หรือเข้ารับการรักษาตัวที่โรงพยาบาล ซึ่งแนวทางการรักษาใหม่ล่าสุด แนะนำให้ยาต้านไวรัสเพียง 1 ชนิด จากยา 4 ชนิด ดังต่อไปนี้ 1) เนอร์มาเทรลเวียร์/ริโทนาเวียร์ (nirmatrelvir/ritonavir) 2) โมลนูพิราเวียร์ (molnupiravir) 3) เรมดิซิเวียร์ และ 4) ฟาวิพิราเวียร์ โดยพิจารณาตามดุลยพินิจของแพทย์

กลุ่มที่ 4 ผู้ป่วยที่มีปอดอักเสบ หรือมีภาวะออกซิเจนลดลงต่ำกว่า 94% สำหรับผู้ป่วยกลุ่มนี้ จำเป็นต้องเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาล โดยแพทย์จะพิจารณาให้ยาเรมดิซิเวียร์ ซึ่งเป็นยาฉีด ทั้งนี้ สำหรับผู้ป่วยกลุ่มนี้ที่มีอาการไม่หนักมาก หรือมีค่าออกซิเจนอยู่ในช่วง 94% – 96% แพทย์อาจพิจารณาให้ยาโมลนูพิราเวียร์ ได้เช่นกัน

จากแนวทางการรักษาผู้ป่วยโควิด-19 ฉบับล่าสุดนี้ เห็นได้ชัดว่า ได้มีการเพิ่มทางเลือกเพื่อให้แพทย์สามารถบริหารยาได้ง่ายขึ้น โดยยาชนิดใหม่ที่ได้รับการแนะนำในแนวทางการรักษาฉบับนี้และกำลังจะนำเข้ามาในประเทศไทยคือ “โมลนูพิราเวียร์”  

นพ.วีรวัฒน์ มโนสุทธิ อธิบายถึงภาพรวมของกลุ่มยารักษาโควิด-19 ในปัจจุบัน โดยแบ่งเป็น 3 กลุ่มตามลำดับการรักษา ได้แก่

กลุ่มที่ 1 กลุ่มแอนติบอดีสำเร็จรูป หรือ monoclonal antibody ยากลุ่มนี้จะทำงานโดยการจับกับโปรตีนหนาม (spike protein) ของไวรัส ทำให้ไวรัสไม่สามารถเกาะและเข้าสู่เซลล์ในร่างกายหรือออกฤทธิ์โดยการจับเพื่อทำลายไวรัส ซึ่งเป็นยาฉีดทั้งหมด เช่น โซโทรวิแมบ (sotrovimab)

กลุ่มที่ 2 ยาต้านไวรัส ซึ่งทำงานโดยการออกฤทธิ์ยับยั้งการเพิ่มจำนวนของไวรัส สำหรับยาต้านไวรัสที่ประเทศไทยมีใช้อยู่ในปัจจุบัน ได้แก่ ฟาวิพิราเวียร์และเรมดิซิเวียร์ รวมทั้งอีก 2 ตัวที่กำลังจะเข้ามาในประเทศไทย ได้แก่ โมลนูพิราเวียร์แลเนอร์มาเทรลเวียร์/ริโทนาเวียร์ ซึ่งตัวที่คาดว่าน่าจะเข้ามาให้ได้ใช้ก่อน คือ โมลนูพิราเวียร์ 

และกลุ่มที่ 3 ยาลดการอักเสบ ยากลุ่มนี้จะช่วยลดอาการอักเสบที่เกิดขึ้นหลังจากการติดเชื้อ มักใช้ในผู้ป่วยที่มีภาวะปอดอักเสบหรือเชื้อลงปอด ตัวอย่างเช่น เดกซาเมทาโซน (dexamethasone) 

นอกจากนี้ นพ.วีรวัฒน์ มโนสุทธิ ยังอธิบายเพิ่มเติมถึงการทำงานของยาโมลนูพิราเวียร์ ซึ่งทำงานโดยการออกฤทธิ์กับโครงสร้างของไวรัส ทำให้โครงสร้างผิดไปจากเดิม ไวรัสจึงไม่สามารถจำลองแบบพันธุกรรมและเพิ่มจำนวนได้ 

นพ.วีรวัฒน์ มโนสุทธิ ยังเน้นย้ำถึงเรื่องระยะเวลาในการเริ่มรับประทานยามีความสำคัญอย่างยิ่ง โดยผู้ป่วยควรได้รับยาต้านไวรัสหรือยากลุ่มแอนติบอดีสำเร็จรูปหลังจากตรวจพบเชื้อโควิด-19 โดยเร็วที่สุด เพื่อให้เกิดประโยชน์สูงสุดในการรักษา ดังนั้น การมาพบแพทย์เร็ว เพื่อรับการวินิจฉัยและรับยาทันทีจึงมีความสำคัญมาก

ทั้งนี้ ยาแต่ละตัวมีบทบาทที่แตกต่างกันและขึ้นอยู่กับข้อมูลจากการศึกษาวิจัย สำหรับยาโมลนูพิราเวียร์ สามารถใช้ได้กับกลุ่มผู้ป่วยทั้งสีเหลือง และผู้ป่วยสีแดงที่อาการไม่หนักมาก ด้วยจุดเด่นในเรื่องการไม่พบปฏิกิริยาระหว่างยาที่ใช้ร่วมกัน (drug-drug interaction) ในการใช้ยาโมลนูพิราเวียร์ ร่วมกับยาตัวอื่น ซึ่งช่วยลดความยุ่งยากในการจ่ายยาให้แก่บุคลากรทางการแพทย์ นอกจากนี้ ความโดดเด่นของยาโมลนูพิราเวียร์ คือ การที่มีข้อมูลศึกษาวิจัยที่รองรับว่าสามารถลดอัตราการนอนโรงพยาบาลและอัตราการเสียชีวิตได้อย่างมีนัยสำคัญ ในขณะที่ยาฟาวิพิราเวียร์ ยังไม่มีข้อมูลยืนยันว่าสามารถลดอัตราการเสียชีวิตได้ 

มุมมองต่อโควิด-19 ในอนาคตเพื่อการปรับตัวสู่ชีวิตวิถีใหม่

ศ. พญ.ศศิโสภิณ เกียรติบูรณกุล การป้องกันตัวเองที่เราทำกันตลอด 2 ปีที่ผ่านมายังเป็นสิ่งที่ต้องทำต่อไปจนกว่าจะมีการประกาศให้โควิด-19 เป็นโรคประจำถิ่น ถ้าใช้คำว่าโรคประจำถิ่น แปลว่าสามารถอยู่กับมันได้โดยไม่มีข้อจำกัด นอกจากนี้ ยังมีอีก 2 ประเด็นในเรื่องของการอยู่อย่าง new normal คือ เราต้องมีอาวุธที่พร้อมต่อสู้กับโรคโควิด-19 ไปเรื่อย ๆ อย่างแรก คือ วัคซีน ในอนาคตเราอาจมีเทคโนโลยีใหม่ ๆ ที่ทำให้เกิดนวัตกรรมวัคซีนที่ดีขึ้น เช่น เราอาจจะสามารถฉีดวัคซีนแค่ปีละครั้งหรือมีวัคซีนที่รวมเข็มกับไข้หวัดใหญ่ อีกประเด็นคือ เรื่องยา ถ้ามียาที่พร้อมและสามารถเป็นเครื่องมือในการรักษาได้ดี ลดอัตราการเสียชีวิต ลดอัตราการนอนโรงพยาบาล และมีทางเลือกที่หลากหลายขึ้นก็จะเป็นอาวุธให้เราสามารถอยู่กับโควิด-19 ได้ต่อไป และเป็นส่วนหนึ่งที่ทำให้โควิด-19 เป็นโรคประจำถิ่นได้

 
นพ.วีรวัฒน์ มโนสุทธิ ในระยะนี้ เป็นระยะที่มีการเปลี่ยนผ่านจากโรคระบาดเป็นโรคประจำถิ่น เราคงต้องมาเตรียมพร้อมในการดูแลตัวเอง เพื่อให้อยู่กับมันได้แบบปกติ ต้องรู้จักวิธีการรักษาตัวเอง ทั้ง self-test, self-monitor และ self-treatment ดังนั้น การประเมินตัวเองถือเป็นสิ่งสำคัญ เช่น ถ้ามีอาการของระบบทางเดินหายใจผิดปกติร่วมกับอาการอื่น ๆ เช่น ท้องเสีย อาจจะต้องตั้งข้อสงสัย และมีการตรวจสอบด้วยตัวเองในเบื้องต้นก่อน เช่น ปัจจุบันที่มีเครื่องมือตรวจแบบใช้ที่บ้าน (home use) ที่เราสามารถตรวจได้เอง และเมื่อติดเชื้อให้ติดต่อกับบุคลากรทางการแพทย์หรือสายด่วน 1330 เพื่อเข้าสู่ระบบการรักษา โดยจะมีการประเมินอาการว่าให้ผู้ป่วยพักรักษาตัวที่บ้านหรือเข้าโรงพยาบาลตามความเหมาะสม ซึ่งน่าจะเป็นระยะที่จะไปสู่จุดที่ดูแลตัวเองมากขึ้นและพึ่งพาตัวเองมากขึ้น เพื่อให้ระบบสาธารณสุขของประเทศไทยยั่งยืนต่อไปได้ 

ศ. พญ.ศศิโสภิณ เกียรติบูรณกุล ให้ข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับเกณฑ์ของกระทรวงสาธารณสุขในการพิจารณาให้โควิด-19 เป็นโรคประจำถิ่น โดยมีรายละเอียดดังนี้

1. ยอดผู้ติดเชื้อต้องน้อยกว่าวันละ 10,000 คน

2. อัตราของผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาตัวที่โรงพยาบาลต้องน้อยกว่าร้อยละ 10 และอัตราการเสียชีวิตน้อยกว่าร้อยละ 0.1

3. ต้องเป็นโรคที่มีการคาดการณ์ได้

นพ.วีรวัฒน์ มโนสุทธิ ให้ข้อมูลเพิ่มเติมว่า ขณะนี้การรักษาพบว่าอัตราการครองเตียงสูง แต่อัตราการป่วยหนักไม่มากเท่าช่วงที่เป็นการระบาดของสายพันธุ์เดลตา ถือว่าเป็นนิมิตรหมายที่ดีที่จะช่วยให้ระบบสาธารณสุขสามารถที่จะก้าวต่อไปสู่ระยะที่จะเป็นโรคประจำถิ่น อีกปัจจัยคือปัจจัยเรื่องการมีวัคซีนที่จะต้องครอบคลุมเชื้อสายพันธุ์ต่าง ๆ ให้ได้กว้างมากขึ้นและตามทันต่อการกลายพันธุ์ของไวรัส